胡娇娇 王建宁 龚翠颖 梁慧 郑茹春 黄秋霞
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，受人口老龄化、吸烟和空气污染等因素影响，我国COPD患者发病率、患病率呈逐年攀升趋势[1]。对于COPD患者，即便卫生保健人员持续做出努力，仍难以阻止其肺功能的下降，全球每年有300多万人死于COPD[2]。欧洲呼吸学会指出，规律的体力活动可改善COPD患者肺功能，增强运动能力及促进疾病转归等[3]。Caspersen等[4]首次将体力活动定义为任何由骨骼肌收缩引起的导致能量消耗的身体运动，包括体育锻炼、家务、娱乐活动和职业活动等。研究证明，体力活动对降低死亡风险及延长预期寿命具有积极作用，相反，体力活动不足可能会导致呼吸困难加重、疾病恶化等，形成恶性循环，降低生存质量[5]。本文针对COPD患者体力活动现状、影响因素及干预措施等方面展开综述，以期为我国COPD患者体力活动相关研究的开展及改善COPD患者体力活动水平提供借鉴。
近年来，体力活动在COPD患者康复中的积极作用逐渐受到重视，2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织（GOLD）发布了《COPD诊断、治疗与预防全球策略》，推荐所有的COPD患者，无论其疾病严重程度如何，均应维持并加强体力活动[1]。然而，大多数COPD患者体力活动水平不理想，未能达到健康老年人的体力活动水平标准。Katajisto等[6]对719例COPD患者进行跟踪调查，结果显示，其在步行时间、体力活动能力等方面均低于同年龄的健康人群，51%的患者并未达到美国运动医学会推荐的最低身体活动水平标准。我国学者韩燕霞等[7]对老年COPD患者进行体力活动监测，结果发现，处于低体力活动水平的患者高达87．5%。另一项针对COPD患者和同龄健康老年人的对比研究发现，COPD患者在日常生活中的活跃程度较低，每日步行时间为37 min，站立时间为104 min，步行过程中的运动强度为0．6 m/s2，6分钟步行距离（6MWD）为36 m[8]。可见，国内外COPD患者体力活动水平处于较低水平，亟待提高。因此，医护人员需要重视COPD患者体力活动水平现状，鼓励患者参与体育锻炼，如加强有氧训练、抗阻训练等。
2.1 社会人口学因素
年龄、性别作为不可干预的因素对COPD患者体力活动存在一定影响。Dragnich等[9]对中重度COPD患者进行了一项为期12周的纵向研究，结果显示较低的每日步数与年龄的增长相关。Mendoza等[10]发现，低体力活动水平在老年女性患者中更为明显。但也有研究显示，COPD患者体力活动下降与性别的相关性差异无统计学意义[9]，因此，有关性别的争议需要在未来进行大规模、多中心的研究加以论证。
2.2 心理因素
研究表明，多种心理因素可对COPD患者体力活动行为产生负面影响。一方面，患者认为运动会加重呼吸困难或疲劳的程度，因此对运动产生恐惧心理，加之疾病长期不可逆转，使其产生消极、孤独心理，从而缺乏锻炼的动力[11]。另一方面，COPD患者常年忍受睡眠不足及低睡眠效率的痛苦，不利于患者锻炼价值观的树立与健康素养的提高[12]。因此，医护人员应及时进行针对性健康教育，改善患者疾病认知，并鼓励患者积极参与体力活动，提高患者对体力活动有益健康的认识，消除其孤独、恐惧心理。
2.3 运动自我效能低下
运动自我效能是指个体根据自己的意志有计划地进行体育活动和或运动锻炼的决心，是影响体力活动的主要因素之一。Mihaltan等[13]的一项横断面调查显示，32．9%的COPD患者认为自己完全不活动，而68．4%的患者被确定为久坐不动，运动自我效能低下。而运动自我效能可作为体力活动水平的预测因子，两者呈正相关[7]。王晶晶等[11]研究表明老年COPD患者对锻炼行为感知水平较低，锻炼益处感知水平亟待提高，且锻炼行为感知水平与自我效能呈正相关。故应提升患者对锻炼行为的益处感知，进而提高患者的运动自我效能。
2.4 个体健康状况
个体健康状况是最常见的影响因素，不良的健康状况可致患者体力活动受限。呼吸困难是COPD患者最常见的症状，患者常为了避免劳累性呼吸困难而久坐不动，进一步导致其体力活动减少、肌肉无力和运动能力下降，更甚者有患肌少症的风险[14]。有研究显示，患者早晨症状的发生率为39．8%～94．4%，且身体活动与早晨症状呈负相关[15]。该研究表明，医生可将早晨症状作为治疗目标，减轻由于早晨症状引起的身体活动限制程度。同时，促进患者对体力活动及健康益处的正确认知及掌握适合自身的体力活动方式，有利于健康行为习惯的养成。
2.5 环境因素
环境因素包括自然环境和居住环境，两者共同影响患者体力活动。有研究表明，患者的运动动机存在显著的季节性变化，低于22．5 ℃的寒冷天气，每下降1 ℃，患者每日步数减少43．3步，17%的COPD患者体力活动受天气影响显著，24%的患者在冬季非常不活跃[16]。Balish等[17]建立了分层线性模型，受试者通过佩戴计步器测量其在进行肺康复之前、肺康复结束时、结束3个月和9个月的连续7天步数(共28天）以探讨日平均温度、降雨量与每日步数之间的相关性。结果显示，每日步数与气温和降雨量存在线性相关，即气温每增加10 ℃患者每日步数将增加316步，降雨量每增加10 mm患者每日步数将减少175步。此外，社区环境亦影响其体力活动。Arbillaga-Etxarri等[18]对患者随访1年发现，将社区运动干预与户外步行相结合可明显增加患者体力活动，且安全有效。目前，国外学者多探索了自然环境对COPD患者体力活动的影响，尚少有研究根据疾病程度划分体力活动场所等。建议相关部门未来向患者提供适宜锻炼的居住及生活环境，如社区跑道坡度、健身器材等可按强度划分，健身区域设置成密闭空间形式以促进患者增加体力活动。
3.1 多样化运动干预
运动可维护肌肉的形态、力量和功能，提高患者有氧代谢、平衡及其他能力水平。常见的运动方式包括有氧运动、抗阻运动、有氧运动联合抗阻运动及吸气肌训练等。
3.1.1 有氧运动
有氧运动可通过减少呼吸肌过度频繁收缩、改善身体缺氧状态及提高运动耐量等提高体力活动水平[19]。常见的有氧运动方式包括步行、太极拳、八段锦、健身舞等，其特点是强度低、有节奏、不中断和持续时间长。一项系统评价显示，八段锦运动可以提高COPD患者的运动能力、肺功能及身体活动量等[20]。McNamara等[21]将COPD患者分为三组，分别为陆地训练组、水上训练组与不运动组，两个运动组训练8周，每周完成3次训练，结果显示，两个运动训练组患者显著增加了6MWD和耐力穿梭步行距离，呼吸困难和疲劳程度均得到改善。
3.1.2 抗阻训练
抗阻运动也称为抗阻训练或力量训练，通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程。确定运动强度的主要指标是最大重复次数（Repetition Maximum，RM），1RM是指恰好能完成1次标准动作的负荷量。抗阻训练可通过增加患者肌肉力量使运动耐力显著提高。抗阻运动主要包括哑铃/杠铃、自身重量、健身器械及弹力带4种运动方式[22]。抗阻训练与有氧运动相比，更容易刺激肌细胞代谢，促进肌肉纤维的修复与合成，增加肌肉横断面面积，提高神经肌肉调节的适应性，增强肌肉力量[23]。1项Meta分析显示，抗阻训练是提高COPD患者功能性运动能力、耐力运动能力和峰值运动能力的有效方法[24]。因此，坚持抗阻运动可增加肌肉蛋白质含量，提升运动能力。
3.1.3 有氧运动联合抗阻训练
有研究指出，抗阻运动联合有氧运动对改善肺功能效果更佳[25]。我国学者毛立伟等[26]探索了个体化有氧运动联合低水平抗阻运动与单纯有氧运动对老年COPD患者运动能力以及肺功能的影响，有氧运动方式包括跑步机、功率自行车、上肢液阻摇臂、划船机等，单纯有氧运动组患者进行强度为60%～85%目标心率的个体化有氧训练。联合运动组在此基础上增加强度为60%～80%10RM的渐进式抗阻训练，即运动强度取最大负荷的60%～80%，重复10次腹肌力量训练和下肢弹力带训练。训练共12周，每周3～5次，每次30～60 min，结果显示，联合运动组最大摄氧量、无氧阈和6MWD均有提升，肺功能显著改善，且个体化有氧运动联合抗阻运动相较于单一有氧运动能够更好地改善老年COPD患者的肺功能和运动能力。
3.1.4 吸气肌训练
呼吸肌无力是COPD患者呼吸困难的主要原因之一，治疗方法以吸气肌训练和健美操呼吸训练为主。吸气肌超负荷使外周血管收缩，出现反射反应，血液流向呼吸肌，下肢产生疲劳，进而加重呼吸困难。而吸气肌训练可以通过改善血流分布来对抗这种反应以减轻疲劳感，增强运动能力[27]。Basso-Vanelli等[28]的1项RCT研究显示，经过6个月的吸气肌训练，患者6MWD平均增加了46 m，健美操呼吸训练组增加了34 m。另外，1项纳入了43项研究的Meta分析也证明吸气肌训练可通过提高吸气肌肉力量、运动能力及减轻呼吸困难来改善日常体力活动[29]。
综上，运动疗法对COPD患者运动能力的效果一定程度上取决于运动方式、时间、频率、强度等因素。COPD患者的运动方案尚未有统一标准，但是在运动训练时需要结合患者的实际情况，将运动方式、强度、时间、频率有效地结合在一起，制定最佳的个性化运动方案。
3.2 信息化技术干预途径
3.2.1 计步器干预
计步器是一种计量工具，具有持续监测、实时反馈的特点，现已被推广为提高身体活动水平的有效工具[30]。计步器为患者改变身体活动行为提供了新的视角，大量研究证实将计步器应用于COPD患者可有效改善活动水平、运动耐力及生命质量。Mendoza等[31]将COPD患者随机分配到体力活动鼓励组和基于计步器的体力活动增强组，干预3个月后发现，基于计步器的体力活动增强组的患者每日步数显著高于体力活动鼓励组患者，且组间6MWD、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）和慢阻肺评估测试问卷（CAT）评分差异均有统计学意义。此外，计步器辅助干预可节约运动治疗方案的成本，Widyastuti等[32]将患者随机分配，实验组患者佩戴计步器在家步行，对照组患者接受为期6周的门诊监督运动训练计划，结果显示，两组患者的步数和运动耐力均得到显著改善，且实验组患者平均每人节省了76．3欧元。可见，计步器通过对COPD患者运动锻炼的情况进行实时监测，量化其体力活动量，从而帮助患者了解自身活动水平，促进健康行为转变，增加体力活动量。该设备在国外COPD患者中应用较广泛，种类较多，但国内尚无统一的规范，且缺乏将该设备用于提高COPD患者体力活动水平的相关研究。
3.2.2 虚拟现实训练
虚拟现实技术（Virtual Reality，VR）是一项囊括计算机、电子信息、仿真技术的全新实用技术，其基本实现方式是借助计算机模拟虚拟环境以给人沉浸感。由于VR可通过视觉和听觉上的刺激给人带来欣快感，有助于转移患者对肢体劳累的注意力，因此越来越多的医疗机构尝试将其与患者的康复联系起来。Rutkowski等[33]比较了非沉浸式VR训练与传统肺康复训练在COPD患者中的康复效果，将患者随机分为3组，即耐力运动训练组、耐力运动训练联合虚拟现实训练组和虚拟现实训练组。传统肺康复训练内容为每天1次，每次15～30 min，每周5次，持续2周的弹性带、康复球训练。VR提供了包括漂流、越野跑、击球以及骑山地车等运动情景，患者通过佩戴VR眼镜跟随情境中的动作一起运动。结果表明，耐力运动训练联合虚拟现实训练组患者体能、手臂力量、肺康复依从性较其他两组单独干预方式效果更佳。VR的优点在于使患者身临其境以帮助其更好地掌握相关技能，且不受场地限制。但该方式因价格和时间限制、家庭等原因尚未能使大部分COPD患者受益。
3.2.3 网络技术支持
Wan等[34]利用一种基于计步器的网络技术干预，为患者设定目标活动量，参与者可在手机上观看其远程监测结果，若存在体力活动不足则由护士介入干预。干预12周后显示，受试者每天的步数增加了43%，且维持体力活动量超过3个月，并减少了因环境而导致的体力活动下降。利用信息技术进行体力活动干预对于中青年人而言较常见，但COPD患者多为老年人，对新兴技术接受程度低且受电脑和手机操作陌生等原因的限制，也可能导致效果不一。
3.3 体力活动辅助干预
3.3.1 体力活动咨询计划
体力活动咨询是从患者角度出发、重视个体化原则，以提高患者体力活动水平为目的的行为咨询，咨询的重点是克服体力活动阻碍，有助于医护人员更好地了解患者的需求以开发更具针对性的措施。Scheermesser等[35]设计的体力活动咨询方案内容包括3个类别：一是帮助患者了解感知的体力活动行为，建议患者将体力活动融入日常生活中，如散步、爬楼梯、骑自行车、家庭锻炼和瑜伽；
二是增强“体力活动动机”，包括内在动机和外在动机，使患者认识到体力活动的本质是愉快的、令人满意的，在促进生活质量提高的同时提升自我价值、社会价值等；
三是为患者制定克服障碍的策略，如鼓励患者积极参与肺康复计划，促进其长期保持积极、健康的行为方式。可见，体力活动咨询计划可通过激发患者的运动动机来促进行为方式改变，但有研究表明该方式只能在短期有效，长期干预效果差[36]。因此，未来可根据患者病情制定不同主题的体力活动咨询方案，如基于计步器的活动咨询，在COPD肺康复患者中实施体力活动咨询等，同时，探讨长期受益干预策略，以提高COPD患者的锻炼行为感知水平、增强运动动机。
3.3.2 社会支持
良好的社会支持作为心理健康的一种支持性保护因素，可增强患者的锻炼动机，提高体力活动水平。一项纳入282名COPD患者的纵向研究发现，与他人同住的患者比独居者每天多增加903步，且有配偶或伴侣照顾者肺康复依从性比没有照顾者高出11倍以上[37]。因此，应多鼓励患者及患者家属、同伴等一起参与到体育锻炼计划中，共同督促并指导患者坚持完成每日运动计划，并定时评估患者的活动情况，如活动频率、时长及活动种类等，对患者的进步给予肯定和鼓励。
3.3.3 物理疗法支持
物理疗法是肺康复治疗的重要手段，可改善呼吸困难症状和肺容量 体 积。Effing等[38]的1项RCT研究显示，患者在进行为期48周的物理疗法后，治疗组较干预前每天平均增加了815步。但在国内该治疗方法现多在社区针对脑卒中康复患者开展，未来也可为COPD患者提供社区物理疗法，以达到促进患者肺康复的目的，且经济、安全、有效。
综上，我国COPD患者受自身疾病状况、外界环境等原因影响导致内在运动动机不足，体力活动水平有待提升。未来需要借鉴国外相关干预措施，针对不同分期的COPD患者制定标准化体力活动指南，为临床医护人员指导患者选择适合自身的体力活动方案提供参考。同时，开展循证研究探讨COPD患者最佳的运动方式、运动强度、运动场所、运动障碍因素等。此外，现有的体力活动干预效果不一，测量方式各异。有必要针对COPD患者的不同特点开发个性化体力活动干预方案及评估工具，以准确评估及有效改善患者健康状况。
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